Un análisis crítico al proceso de atención de los niños intervenidos quirúrgicamente, con especial interés en la evolución del paciente y la solvencia del acompañamiento a largo plazo.
Por naturaleza el médico especializado en cirugía (cirujano) piensa en el desarrollo de la “destreza” y “técnica quirúrgica” y en muchas ocasiones no presta atención al valor substancial que tiene el seguimiento y acompañamiento de los pacientes. En la cirugía pediátrica y más aún la “cirugía neonatal”, la lógica del pensamiento de los cirujanos pediatras debe ser diferente.
La intervención quirúrgica inicial que corregirá la malformación congénita debe tener estándares óptimos en su planificación, desarrollo, técnica y destreza quirúrgicas, debe ser exacta en su ejecución, pero igual o con mayor énfasis será recomendable saber que hay algo que va “más allá de la técnica”, que debemos prepararnos para enfrentar complicaciones y ofrecer un correcto seguimiento y consejo a largo plazo.
El desarrollo de la atención al paciente pediátrico quirúrgico durante las cuatro últimas décadas ha estado lleno de propuestas y retos técnicos novedosos, acelerados, que han ocasionado sin duda alguna una mayor exigencia en la preparación académica y en la destreza de los cirujanos pediatras. Es una corriente frenética por el uso de nuevos fármacos, nutrientes, tecnología, biotecnología, comunicaciones. Son treinta y seis años, por ejemplo, de la aplicación y desarrollo de la ANO RECTO PLASTIA SAGITAL POSTERIOR (ARPSP), técnica que marca un antes y un después en la cirugía pediátrica contemporánea; el desarrollo de la nutrición parenteral, vital en la resolución de procesos críticos y neonatales; el desarrollo de la “cirugía video asistida” así como la cirugía endoscópica a través de orificios naturales (NOTES); la cirugía por puerto único, SILS, (single insicion laparoscopic surgery), la cirugía fetal, la cirugía robótica, etc. Y con todo esto la propuesta comunicacional que tiene invadidas las redes sociales con estupendas ofertas académicas, de oriente a occidente del planeta. Difícilmente hoy se nos puede escapar el último “comentario” de los “web master” en cirugía pediátrica, hecho y publicado pocos minutos atrás.
¡FANTÁSTICO! Así es como debemos calificar al desarrollo e implementación tecnológico que nos ha permitido ofrecer mayor seguridad y confort en los tratamientos quirúrgicos. Sin embargo, el compromiso como cirujanos pediatras – principalmente de aquellos que se dedican a la atención de niños con malformaciones congénitas- debe superar las expectativas en cuanto al uso e implementación de la técnica y destreza quirúrgicas, y recordar que la gran mayoría de estos niños permanecerán bajo su seguimiento quizás por el resto de sus vidas.
Nos cuestionamos entonces, ¿será que la innovación de técnicas quirúrgicas, su implementación y ejecución por sí solas son efectivas y eficientes para el control de la fisiopatología de la malformación?; ¿darán la suficiente seguridad a largo plazo a los niños, sin generar mayores complicaciones y angustiosos procesos de recuperación y adaptación? Son ejemplos de esto la insistencia en la preservación de “esófagos nativos” con técnicas de elongación esofágica, los cambios radicales de la fisiología de los pacientes-niños al realizar ascensos gástricos para substituciones, las denominadas “sencillas derivaciones” video asistidas cisto-duodenales para el manejo de los quistes de colédoco, cuando es conocido que a largo plazo no resecar estos quistes predispone al aparecimiento de malignidad; o la ejecución de “pielo plastias” en riñones con cortezas renales deficientes e incierta recuperación del parénquima renal.
Durante la revisión bibliográfica de una extensa base de datos proporcionada por Medline, Cochrane y revistas especializadas, encuentro que (aproximadamente) solo un 20% de artículos hacen referencia al seguimiento a largo plazo de patologías puntuales: niños portadores de malformación ano-rectal, atresia de esófago, criptorquidia, patología pielo-caliceal obstructiva… En su mayoría leemos artículos tendientes al análisis de las bondades y los éxitos en la aplicación de técnicas quirúrgicas, descuidando la evolución posterior del paciente.
Esta deficiencia está condicionada por la falta de seguimiento adecuado en los postoperatorios a mediano y largo plazo, el sub-registro institucional, la ausencia de espacios médicos adecuados para el seguimiento de determinadas patologías, la ausencia de consultorios o clínicas especializadas, necesarias para cumplir nuestra labor. Todos estos niños, al cumplir dieciséis años, no dejarán de padecer consecuencias de la cloaca, espina bífida, sustituciones esofágicas, agenesia vaginal, orquiectomias, constipación, incontinencia fecal y urinaria, colitis isquémicas, esofagitis eosinofilica, reflujo biliar, enfermedad de Barret, hipertensión pulmonar, deformidades torácicas, deficiente desarrollo pondo estatural por mala absorción y una larga lista de malignidades secundarias.
Es importante ofrecer menor dolor, mejor y más rápida recuperación, ausencia de grandes cicatrices, pero en este nuevo paradigma debemos incorporar la oferta de resultados más consistentes como la posibilidad de mejor fertilidad, menor riesgo de malignidad, reparación de órganos y función adecuada, y no solamente resultados meramente estéticos. Ofrezcamos acompañamiento a las familias de los niños en su momento, luego a estos adolescentes llenos de inquietudes e incógnitas, y por fin a esos adultos agobiados por sus realidades físicas y sanitarias, poco dignas o insuficientes.
Autor
Dr. Jorge Mier Araujo
Cirujano Pediatra
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